Problematika stanovení bezpečných resekčních okrajů u orálních dlaždicobuněčných karcinomů
MUDr. et MUDr. Petr Pošta
Stomatologická klinika
Úvod:
Záměrem projektu je zhodnotit schopnost přirozené autofluorescence detekovat slizniční změny v dutině ústní znamenající přednádorové až nádorové změny a vyvinout technologii značení chirurgických okrajů ke zvýšení radikality operativy při léčbě dlaždicobuněčných karcinomů sliznice dutiny ústní (OSCC).
Cíl: V průběhu výzkumu bude vypracována přesná metodika pro značení slizničních resekčních okrajů s pomocí přirozené autofluorescence při léčbě OSCC. V korelaci s histopatologickým vyšetřením bude stanovena míra úspěšnosti v dosažení radikality léčby v kontrolní a studijní skupině. Získaná data budou následně statisticky zpracována s cílem prezentace naší metody stanovení a značení rozsahů slizničního výbledu a výsledků léčby. Získané poznatky budou prezentovány formou IF článku a na kongresu Evropské společnosti kranio-maxilo-faciální chirurgie.
Metodika:
Pacienti s diagnózou C00 – C06 jsou na Stomatologické klinice většinou léčeni multimodální terapií s důrazem na radikální chirurgické odstranění tumoru. Před zahájením studie byla stanovena inkluzní kritéria: dosažený chronologický věk 18 let, histologicky verifikovaný spinocelulární karcinom sliznice dutiny ústní, žádné předešlé chirurgické výkony v místě nádoru (s výjimkou předoperačně odebraného drobného bioptického vzorku v určitých případech) a žádná předchozí radioterapie či chemoterapie pro malignitu v oblasti hlavy a krku. Posledním kritériem byla chirurgická terapie tohoto onemocnění s předoperačním zhodnocením okrajů tumoru pomocí přirozené fluorescence – přístroj VELscope (Visually Enhanced Lesion Scope, LED Dental, White Rock, British Columbia, Canada). Náhodně vybraný stejně početný kontrolní vzorek pacientů splňující stejná kritéria jako zkoumaný soubor, kromě předoperačního vyšetření přístrojem VELscope, slouží k porovnání léčebných výsledků obou modalit. V souboru pacientů jsou mimo jiné hodnoceny a zaznamenávány statistické kvality jako lokalizace primárního nádorového ložiska, věk a pohlaví, staging dle platné TNM klasifikace a grading. U všech pacientů je prováděno standardní předoperační vyšetření včetně zobrazovacích technik (USG, CT, MR, PET/CT, PET/MR) k detailnějšímu předoperačnímu stagingu. Všichni pacienti jsou seznámeni se strategií plánovaného ošetření a náhodně vybraným jedincům je nabídnuta možnost předoperačního vyšetření pomocí přístroje VELscope se značením rozsahu slizničních změn. Všichni pacienti ze studie s tímto postupem souhlasí, jsou seznámeni s technikou autofluorescence a ujištěni, že vyšetření neskýtá žádnou zátěž a není spojeno se zdravotními riziky a též že neinterferuje s plánovanou léčbou a naopak, že umožňuje preciznější stanovení resekčních okrajů. Na základě tohoto ústního rozhovoru je sepsán po zodpovězení veškerých dotazů pacientů informovaný souhlas s navrhovanou léčbou.
U každého pacienta ze zkoumaného souboru se provede vyšetření sliznic a okrajů tumoru palpačně a vizuálně, nejprve pod klasickým polychromatickým světlem, a potom za pomoci přístroje VELscope v zatemněné místnosti. Vyšetření provádí jeden lékař se zkušenostmi s touto vyšetřovací technikou, provede se značení okrajů výpadku fluorescence dočasnou (genciánovou violetí) či permanentní značkou (tetování), v případě vyšetření prováděného na sále těsně před operací je značení prováděno vysokofrekvenčním elektrickým chirurgickým nástrojem. Rozdíly mezi rozsahem patrných okrajů pod běžným světlem a za použití fluorescence jsou změřeny v největším rozměru a zaznamenány, přičemž rozsah patologických změn patrných pod monochromatickým světlem je zpravidla větší nebo roven rozsahu změn viditelných v běžném světle. Značení okrajů tetováží je výhodné pro jeho permanentnost s možností provedení v neomezeném předstihu před chirurgickým výkonem. Použití různých barev umožňuje již předoperační orientaci preparátu, šetří tak čas chirurgovi a zpřesňuje komunikaci s patologem. K tetováži jsou užívány konvenčně vyráběné tetovací barvy, které jsou po povrchovém mechanickém narušení epitelu nanášeny pomocí inzulinové stříkačky. Ke zvýšení komfortu této procedury je značení prováděno v topické anestezii pomocí Xylocaine spray (lidocaine 10g / 100 ml). Vlastní odstranění tumoru je provedeno pomocí klasické chirurgické techniky, řez ve sliznici se provádí skalpelem z uhlíkaté oceli či vysokofrekvenčním chirurgickým elektrickým nástrojem o nižší energii k zamezení termických změn resekčních okrajů v makroskopicky bezpečné vzdálenosti od tumoru za připravenými značkami. Excidát je dále orientován, fixován ve formaldehydu a zaslán k histologickému vyšetření na Šiklův ústav patologie. Po standardním zpracování preparátu barvením hematoxilin-eosinem, eventuálně dalším doplňujícím histologickém vyšetření (imunohistochemie apod.) je stanoven typing a grading tumoru, dále je hodnoceno podstatné biologické chování tumoru (perineurální a intravaskulární propagace), zejména však vzdálenost nádorových buněk od resekční linie. Na základě výsledků tohoto vyšetření je hodnocena radikalita chirurgického výkonu se zohledněním platného konceptu NCCN (National Cancer Comprehensive Network): pFM (pathological free margin, patologicky čistý resekční okraj) je ≥ 5 mm, pCM (pathological close margin, patologicky blízký resekční okraj) 0 < x < 5 mm a pPM (pathological positive margin, patologicky pozitivní okraj) = 0 mm.
Očekávané výsledky:
Technika předoperačního značení rozsahu patologických změn sliznice dutiny ústní v okolí ložiska karcinomu s pomocí přirozené autofluorescence s následnou excizí tumoru v detailněji stanovené bezpečné zóně přináší možnost dosažení zvýšené radikality výkonu. Předběžné výsledky ukazují, že za použití této metody dochází ke zvětšení resekčního okraje od vlastního makroskopicky patrného tumoru v řádech milimetrů a tím logicky v korelaci s histopatologickým nálezem stoupá úspěšnost operativy. Zvětšení rozsahu resekce v řádu milimetrů nečiní obtíže s rekonstrukcí či pooperačním hojením, je však stěžejní pro zajištění bezpečnějšího odstranění karcinomu. Při použití tetováže ke značení okrajů se rovněž usnadňuje komunikace s vyšetřujícím patologem zlepšením exaktní orientace preparátu. Možnost předoperačního provedení rovněž přináší časovou úsporu v perioperačním období.
Diskuze:
Status okrajů chirurgicky odstraněné tkáně (tzv. resekčních okrajů) má terapeutický i prognostický význam. Jednoznačná definice adekvátního resekčního okraje však dosud chybí. Většina studií rozděluje resekční okraje do třech kategorií, a to na pFM, pCM a pPM. Hraniční rozměry vymezující jednotlivé kategorie se v literatuře liší. V současné době se nejčastěji vychází z doporučení NCCN, kde se hodnotí vzdálenost invazivní nádorové složky od resekčního okraje následovně: pFM je ≥ 5 mm, pCM 0 < x < 5 mm a pPM = 0 mm. Podle International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) jsou ale patologické resekční okraje určeny takto: pFM je ˃ 5 mm, pCM je v rozmezí 1-5 mm a pPM je definován jako přítomnost invazivní složky do 1 mm od resekčního okraje. Téma rozsahu pFM (a pM obecně) ve vztahu k riziku vzniku lokoregionálních recidiv je kontroverzní a není dosud plně objasněno. Prognostický význam pCM nebo přítomnosti dysplastických změn v resekčním okraji je také dosud nejasný. Je prokázáno, že 10-30 % OSCC s pFM recidivuje, což je možné zdůvodnit nedetekovanými reziduálními nádorovými buňkami, neresekovanými oblastmi s geneticky alterovanými buňkami nebo i perineurálním šířením tumoru. Chybějící jednoznačný konsenzus ohledně resekčních okrajů omezuje možnost srovnávání výsledků chirurgické léčby pacientů s OSCC mezi jednotlivými pracovišti a může způsobovat i nejasnosti z hlediska dosahované radikality resekčních výkonů s možným negativním vlivem při rozhodování o indikaci adjuvantní terapie nebo chirurgické revize. Pro chirurga je při operaci pacientů s OSCC rozhodující stanovení adekvátního klinického resekčního okraje tak, aby bylo dosaženo pFM, tedy resekce R0, jakožto hlavního cíle chirurgického výkonu. Klinický resekční okraj musí být vždy větší než avizovaný požadovaný rozměr pro pFM, a to nejen kvůli až 30% smrštění preparátu. Přítomnost reziduálních nádorových buněk při R1 resekci je považována za důležitý negativní prognostický faktor. Zatím stále není jednoznačný konsenzus ohledně potřebné vrstvy zdravé tkáně mezi chirurgickým okrajem a tumorem a chirurg je přímo zodpovědný za volbu kompromisu mezi potřebnou radikalitou výkonu a snahou zachovat vyhovující funkčnost a estetičnost orofaciální soustavy, což má i zásadní dopad na kvalitu života. Pre- a peroperační stanovení rozsahu nádorových změn a tím i vymezení zóny pro bezpečnou resekci je obtížné a za tímto účelem jsou vyvíjeny moderní zobrazovací metody, optické i jiné techniky, které jsou schopné lépe rozpoznat skutečný lokální rozsah maligního onemocnění. Mezi peroperačními metodami dominuje kryostatová peroperační biopsie, která je nadále považována celosvětově za zlatý standard i přes řadu nedostatků. Mezi nejčastěji zmiňované nedostatky patří chybějící standardizace, jistá časová náročnost prodlužující operační čas, ne zcela přesná interpretace místa případné neradikality a dalším námětem k diskuzi je též místo odběru kontrolního vzorku – lůžko tumoru, což bývá upřednostňováno, či okraj resekátu. V této studii je hodnocen potenciál techniky vyšetření přirozené fluorescence pod monochromatickým světlem vlnové délky 400–460 nm při stanovování chirurgických okrajů v oblasti pFM. Podkladem této práce je řada odborných pojednání publikovaných od doby vzniku této metody do současnosti, pozitivně hodnotící potenciál této techniky při včasné detekci maligních změn dutiny ústní. Nejvýraznějším nedostatkem tohoto vyšetření je udávaná nízká specificita, ale na druhou stranu je výhodou vysoká senzitivita. Tento nedostatek byl zde odbourán známou povahou onemocnění. Nejvýraznější limitaci námi popisované metody shledáváme v omezení pouze na slizniční rovinu okolí tumoru. Na druhou stranu skutečnost, že se jedná o rychlé, levné, nezatěžující a opakovatelné vyšetření s možností dobré dokumentovatelnosti a přenositelnosti, řadí tuto techniku mezi potencionálně přínosné v léčbě orofaciálních malignit.
Závěr:
Nejlepších léčebných výsledků OSCC je dosaženo multimodální léčbou s důrazem na radikální chirurgické odstranění. Technika přirozené autofluorescence může být účinným nástrojem v léčbě těchto nádorů díky její schopnosti detekce patologických slizničních změn, které nejsou pod běžným světlem viditelné. Předoperační značení chirurgických okrajů pomocí přirozené autofluorescence umožňuje chirurgovi dosažení vyšší radikality výkonu a může urychlit orientaci preparátu s efektem snazší komunikace s patologem.
Projektu bylo uděleno schválení Etické komise FN a LF UK v Plzni č. 333/2020