Klinické aplikace méně invazivních metod monitorace hemodynamiky a optimalizace perioperačního procesu
MUDr. Jan Zatloukal, Ph.D.
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Popis projektu
Úvod: V současné době je v anesteziologii patrný trend k minimalizace invazivity hemodynamické monitorace. Důvodem je snížení zátěže pacienta a zvýšení flexibility využití rozšířené hemodynamické monitorace. K dispozici je ovšem pouze malý počet skutečně neinvazivních zařízení umožňujících kontinuální monitoraci jak krevního tlaku, tak dalších parametrů krevního oběhu včetně srdečního výdeje. Přesnost a spolehlivost těchto zařízení je navíc v mnoha případech sporná.
Co se týče využití tzv. dynamických parametrů preloadu (variace pulzního tlaku nebo srdečního výdeje) k minimalizaci krevní ztráty u jaterních resekcí na tomto poli je k dispozici pouze omezené množství prací, které dokládají úspěšné využití této techniky. Tyto práce současně naznačují možnost náhrady klasického postupu založeného na monitoraci CVP. Nicméně žádná z těchto prací nebyla založena na využití zcela neinvazivních postupů monitorace krevního tlaku a dynamických parametrů preloadu.
Projekt sleduje současný trend minimalizace invazivity monitorace krevního oběhu. V rámci první fáze bude použit zcela nový typ monitoru, který doposud nebyl testován na jiném pracovišti a KARIM FN Plzeň se významně podílí na jeho vývoji. V rámci druhé fáze projektu bude zcela nově použit koncept tzv. vysoké hodnoty variace pulsního tlaku u jaterních resekcí, a to navíc měřený zcela neinvazivní metodou.
Cíl: Výzkum je rozdělen na dvě fáze.
Cílem první fáze je ověřit přesnost neinvazivní kontinuální monitorace krevního tlaku, srdečního výdeje a z něj odvozených hemodynamických parametrů s invazivně získanými parametry, které jsou považovány za zlatý standard monitorace u pacientů podstupujících výkony s nutností invazivní monitorace krevního tlaku.
Cílem druhé fáze je prokázat efektivitu postupu založeného na neinvazivní monitoraci dynamických parametrů preloadu (konkrétně variace pulsního tlaku) při redukci krevní ztráty u jaterních resekcí a jeho noninferioritu v porovnání se standardním postupem založeným na minimalizaci centrálního žilního tlaku.
Cílem obou částí projektu je minimalizace invazivity v rámci peroperační monitorace a současně zvýšení bezpečnosti operovaných pacientů.
Metodika: Skupiny nemocných (charakteristika a reálné počty nemocných, ev. kontrolní skupiny)
První fáze 60-80 pacientů. Bez nutnosti kontrolní skupiny. Bude se jednat o nemocné s rizikem ASA 2-3 podstupující středně a více rizikové výkony s nutností invazivní kontinuální monitorace krevního tlaku.
Druhá fáze 60-80 pacientů randomizovaných do intervenční a kontrolní skupiny. Bude se jednat o pacienty podstupující jaterní resekci s nutností zajištění centrálního žilního katetru.
Očekávané výsledky:
První fáze – potvrzení dostatečné přesnosti a spolehlivosti měření krevního tlaku a srdečního výdeje pomocí neinvazivního hemodynamického monitoru ve srovnání s invazivní technikou měření krevního tlaku a méně invazivní technikou monitorace srdečního výdeje a z něj odvozených parametrů.
Druhá fáze – průkaz non-inferiority metody minimalizace krevní ztráty v rámci jaterních resekcí založené na udržování vyšší variace pulsního tlaku měřeného neinvazivním hemodynamickým monitorem ve srovnání s klasickou metodou založenou na monitoraci (a minimalizaci) centrálního žilního tlaku.
Diskuze:
V současné době je nedostatek dat, která by potvrzovala možnost náhrady invazivní monitorace krevního tlaku a invazivní či minimálně invazivní techniky monitorace srdečního výdeje u operačních výkonů se střední nebo vyšší mírou rizika některou ze zcela neinvazivních metod. Přístroj, který bude ve studii využit je nejnovější generací přístroje pro zcela neinvazivní kontinuální monitoraci krevního tlaku a srdečního výdeje. Přístroj byl již úspěšně testován v klinických podmínkách v rámci získání evropské certifikace. V případě potvrzení přesnosti a spolehlivosti měření uvedených parametrů touto neinvazivní metodou by se otevřely možnosti neinvazivní, cenově dostupné a technicky snadné rozšířené hemodynamické monitorace. S tím souvisí i možnost širšího využití léčby cílené na optimalizaci hemodynamických parametrů (tzv. goal directed therapy), jejíž efekt na snížení morbidity a délky hospitalizace operovaných pacientů byl prokázán celou řadou dřívějších studií.
Možnost nahradit stávající široce využívaný koncept anestezie s nízkým centrálním žilním tlakem tzv. low central venous pressure anesthesia (v jejímž rámci je snižován centrální žilní tlak) při redukci krevní ztráty u jaterních resekcí některým z tzv. dynamických parametrů preloadu prokázalo již několik dřívějších studií. Dosavadní studie, které prokázaly využitelnost uvedeného konceptu využívaly k monitoraci dynamických parametrů preloadu invazivní, respektive minimálně invazivní hemodynamické monitory. Pokud je autorům známo nebyl doposud tento koncept – tedy anestezie založené na udržování vysokého stroke volume variation respektive puls pressure variation aplikován s využitím zcela neinvazivního monitoru hemodynamiky. Pokud by studie prokázala klinickou využitelnost neinvazivního hemodynamického monitoru při redukci krevní ztráty
u jaterních resekcí umožnilo by to do budoucna významně redukovat míru invazivity předoperačního zajištění u pacientů podstupujících resekci jater.
Závěr:
Projekt sleduje současný trend minimalizace invazivity monitorace krevního oběhu a tím minimalizace zátěže pacienta. V případě pozitivního výsledku bude do budoucna možno snížit míru invazivity při předoperačním zajištění pacienta a také významně rozšířit využití kontinuální monitorace krevního tlaku a hemodynamiky krevního oběhu a tím zvýšit bezpečnost operovaných pacientů.
Projektu bylo uděleno schválení Etické komise FN a LF UK v Plzni č. 363/2020